L'atelier dentaire

Chirurgien-Dentiste à Vermelles, proche de Béthune et de Lens

18 bis, rue Florent Évrard - 62980 Vermelles

03 21 26 27 27

Questionnaire médical


Mieux vous connaître pour mieux vous soigner


Madame, Monsieur, dans l’optique de vous apporter des soins de qualité, de prendre soin de votre santé et de comprendre vos attentes, nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire. Il comporte trois parties et est strictement confidentiel. Le questionnaire médical est à remplir pour les nouveaux patients ou les patients sans contrôle depuis 5 ans.
Champ requis

État civil



Nom
Prénom
Profession

HISTORIQUE MEDICAL

Nom de votre Médecin traitant 
A quand remonte votre dernier examen médical 
Avez -vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste)

























Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident?
Avez-vous subi un traitement par radiations ?
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
Si oui, lesquels






Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
Si oui, lesquels







Etes-vous fumeur ?
Si oui, nombre de cigarettes /jour
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?
Si oui, de combien de mois
Prenez-vous actuellement la pilule ?
Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?
Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ?

Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici

HISTORIQUE DENTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?
Quel est le motif de votre consultation ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?
Si oui, lesquelles ?

GENCIVES

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
Si oui, par

DENTS

Avez-vous des dents extraites ?
Si oui, pour quelles raisons


Les dents extraites ont-elles été remplacées ?
Si oui, par

Si non, pour quelle raison ?
Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?
Concernant l’utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ?
Si oui, lesquelles
Avez-vous des dents sensibles



MÂCHOIRES

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?
Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ?

HYGIÈNE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dent

Quand vous brossez-vous les dents

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?
Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?

HABITUDES

Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l’une des habitudes suivantes :




Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?

DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?
Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?
Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

DIVERS

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?
Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?
Idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?
Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?


Comment avez-vous connu le cabinet ?
Autres remarques utiles :
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 


Merci de votre collaboration.
J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.


Champ requis

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Fiches patients

  • Cas cliniques

  • Les prothèses

    Les différents types de prothèses : couronne, inlay, bridge, prothèse amovible...

  • Les implants

    Qu’est-ce qu’un implant, indications et contre-indications, pose d’implants, prothèses sur implants, greffes osseuses...

  • Les choix esthétiques

    Beauté des dents : blanchiment, facettes et autres solutions esthétiques...

  • Les gencives

    Reconnaître et traiter les maladies des gencives. Le déchaussement des dents et ses traitements (détartrage, surfaçage, greffe, chirurgie...)

  • Les pathologies bucco-dentaires et leurs soins

    Caries, aphtes, abcès, mycose buccale, rôle de la salive, grincement des dents...

  • Les dents et la santé

    Avoir de bonnes dents est l'un des nombreux facteurs d'un bon état de santé. Retrouvez les sujets directement liés à vos dents et à votre santé en général : alimentation, tabac, ronflements, infections à distance, diabète...

  • Informations générales dentaires

    Une bonne hygiène dentaire est primordiale pour conserver des dents et des gencives saines : brossage, dentifrice, fil dentaire, bains de bouche...

  • Les dents chez l’adulte

    Dents de sagesse, détartrage, haleine fraîche, dents sensibles...

  • Les dents de l’enfance à l’adolescence

    Les soins spécifiques pendant la grossesse, la succion du pouce, les premières dents, les caries des dents de lait, les problèmes dentaires des enfants et des adolescents, le rôle du fluor et de l’hygiène bucco-dentaire

  • Informations pratiques

    Conseils pratiques (voyages, vacances) et informations sur le cabinet (honoraires...)

  • Quizz et jeux

    Testez vos connaissances grâce aux quizz et jeux.

  • L'équipement du cabinet dentaire

    Quelques explications sur les différents matériels technologiques utilisés au sein du cabinet dentaire

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